폐동맥고혈압 치료(Pulmonaryarterialhypertension)

안녕하세요 윤모닝입니다:)

오늘은 Pulmonaryarterial hypertension 폐동맥 고혈압에 대해 탐구해봤습니다!

폐 고혈압 Pulmonary hypertension

폐 고혈압은 WHO 분류에 따라 다음과 같이 나뉜다.

• 특발성, 유전성, 교원성 질환, 선천성, 약물 등에 유발되는 폐동맥고혈압 Pulmonaryarterialhypertension, PAH-각종 폐질환과 저산소혈증에 의해 유발되는 폐동맥고혈압-만성혈전색전증에 의해 유발되는 폐고혈압-기타 질환에 의해 유발되는 폐고혈압 Non-PAHPH-좌심장질환에 의한 폐정맥고혈압 Pulmonary venoushypertension, PVH-H
• 폐질환, 만성혈전색전폐고혈압 또는 기타 희귀질환 등 모세혈관전폐고혈압을 유발할 수 있는 다른 원인질환이 없는 상태에서 혈액학적으로 평균 폐동맥압 mPAP 25mmHg 이상, 폐동맥 쐐기압 PAWP 15mmHg 이하이면서 폐혈관저항 PVR이 3WU를 초과할 경우 폐동맥고혈압으로 정의. (pulmonaryarterial hypertension) 작은 폐동맥에 병변이 발생하여 폐혈관저항 증가 및 우심실의 후부하가 증가합니다.
  
  - >우심실 부전과 조기 사망을 초래한다.
  
  진행성 질환 폐동맥 고혈압은 평균적으로 50~65세에 발생해 여성 비율이 높았지만 그 이상 고령 환자에서는 성별 차이가 명확하지 않다.
  
  

폐동맥에 나타나는 병변

폐동맥고혈압의 원인 및 위험요소

원인이 밝혀지지 않은 특발성 폐동맥고혈압과 결합조직질환, 인체면역결핍바이러스 감염, 문맥고혈압, 선천성 심장질환 등 특정 원인질환에 따라 2차적 폐동맥고혈압으로 나뉜다.

임상에서는 좌심장질환에 의해 발생하는 2군과 폐질환에서 발생하는 3군이 흔하다.

(1) 특발성 폐동맥 고혈압 1군

• 특방성 폐동맥 고혈압의 약 50% 정도가 특발성, 유전 또는 약물에 의한 것으로 보고되었으며, 2차적 질환과 관련된 원인으로는 전신경화증 systemics clerosis가 중요한 원인 질환. – 약 75%의 환자에게서 BMPR2 유전자의 돌연변이 발견.- >BMPR2 유전자는 혈관세포 증식 제어에 관여하는 BMPR2를 생성. – BMPR2 돌연변이가 있는 경우 주로 20대에 발병하며, 없는 군에 비해 젊고 더 심한 임상 표현형을 나타낸다.
  
  -기타 BMPR1B, SMAD9 단백질, TGF-β 변형이 폐 고혈압 발생의 중요한 원인.

(2) 좌심질환으로 인한 폐동맥 고혈압 2군

• 활동 능력 저하가 심해짐에 따라 폐 고혈압 유병률이 증가.- >severe HFreF 환자의 최대 60%, HFpEF에서 70%에서 유발될 수 있다.
  
  승모판 질환으로 호흡곤란이 심한 경우 거의 모든 환자에서 발생하고 유증상 대동맥판막협착증을 가진 환자라도 65%에서 발생.

(3) 폐질환 및 저산소증으로 인한 폐동맥 고혈압 3군

• 심각한 폐질환을 가지고 있어도 경증으로 자주 발생.복합폐기종, 섬유증증후군에서는 폐고혈압 유병률이 높고 중증폐고혈압이 발견된다.
  
  

(4) 만성폐혈전색전증을 포함한 폐동맥고혈압 4군

• 급성폐색전증의 과거력을 가지고 있는 경우가 74.8%.- 이외의 원인으로는 루푸스 항응고, 항인지질 항체, 단백질 S 및 C 결핍, V Leiden 돌연변이를 포함한 활성단백질 C저항 등이 있다.
  
  

(5) 불명확하거나 다양한 요인의 메커니즘에 의한 폐동맥 고혈압 5군

폐동맥고혈압 진단1) 임상증상주로 운동 시 호흡곤란, 피로, 실신, 오심, 구토증상의 마른 기침, 기도가 눌려 발생하는 짜릿한 호흡음, 객혈된 목소리 ← 폐동맥 확장에 의해 laryngealnerve가 눌리는 경우 협심증, MI증상 ← LAD관동맥이 눌리는 경우 심낭압전증상 복부팽만, 발목부종, 경정맥압력증가, 사지냉성 좌흉골부위 상승, 제2심음, 제3심음

2) 심전도 폐성 P파 Pulmonale Rightaxis deviation, RVenlargement, strain, RBQRS complex 및 QTc 간격 연장

3) ChestX선 중심부의 폐동맥 확장과 대조적으로 폐동맥 음영이 감소한 소견이 나타난다.

(pruning) 우심방과 우심실의 확장은 더 진행되었을 때 관찰.ChestX선을 통해 폐질환 유무 또는 좌심질환으로 인한 폐정맥 울혈 여부를 확인함으로써 원인을 확인하는데 도움이 된다.

폐동맥과 폐정맥 비율을 통해 폐동맥 고혈압과 폐정맥 고혈압을 구별할 수 있다.

4) Lab 및 ABGA-BNP/pro-BNP 상승 소견 및 우심실 부전으로 인해 높아진 간정맥압, 간질환 등이 있을 수 있어 간 수치가 이상일 수 있다.

- 특발폐동맥고혈압 환자의 경우 최대 40%에서 항핵항체 anro-nuclearantibodyANA 양성으로 나온다.

거의 역가가 낮은 편.(1:80) – 이외에도 혈전 형성을 촉진하는 항인지질 항체, 항카디올리핀 항체, 루푸스 항응고 인자 등의 존재 여부를 확인하는 검사가 필요.

5) PFT 폐동맥 고혈압 환자에게서 일반적으로 경도-중등도 페용량 감소가 나타난다.

일산화탄소 폐확산능 DLCO가 낮아져 정상예측치의 45% 이하가 될 수 있음-폐확산능 감소는 폐정맥 폐쇄질환, 폐침범 및 폐실질을 침범한 폐질환과 감별하는 것이 필요하다.

6) 폐환기/관류 스캔 pulmonaryangiography에 비해 민감도가 높아 만성혈전색전증으로 인한 고혈압 선별검사법으로 추천된다.

감도 90~100%, 특이도 94~100%, 그 외의 폐동맥 고혈압에서는 정상인 경우가 많다.

6) 심초코 검사 ★ 폐동맥 압력을 간접적으로 확인할 수 있는 검사.진단에 참고할 수 있지만 보다 정확한 진단을 위해서는 우심도 수술이 필수!
“수축기 폐동맥압=우심실-우심방압력+우심방압”

연속파형 도플러 측정을 통해 최대 삼첨판 역류속도를 구하고 우심실/좌심실 기저부 직경비율, 우심실 유출로 도플러 속도 증가시간, 하대정맥 직경 등 복수의 초음파 소견을 통해 폐동맥 고혈압을 진단.- 최대 삼첨판 역류 속도가 2.9m/s 이상일 경우 폐 고혈압일 가능성이 높다.

- 우심방면적이 18 ᅵ の 이하일 경우 예후가 좋고 26 ᄉ – 이상일 경우 예후가 나쁘다.

- 우심실 세로축 변형률 RVlongitudrainstraction/natesE) 등 우심실 수축 기능 평가

Tricuspidregurgitation jet과 dilated Rightarterium, ventricle이 나타난다.

7) CT 및 폐혈관조영술-폐동맥이 일정 수준 이상으로 뻗어 있거나(φ29mm), 상행대동맥경보다 커진 경우. – 3개 이상의 폐엽에서 segmentalartery 직경이 인접기관지보다 커진 경우 폐고혈압 진단에 특이도가 높다.

- 폐혈관조영술을 통해 침습적인 혈관조영술처럼 폐혈관 완전폐쇄, 혈관내 band, web형성, 혈관내막의 불규칙한 변화 등 만성혈전색전 폐고혈압의 전형적인 소견을 관찰할 수 있다.

폐혈관조영술

8) 심장자기공명영상CMR-우심실의 크기, 구조 및 기능을 정확하게 평가할 수 있는 검사.- 1회 심박수, 심박수, 폐동맥 확장성 및 우심실 질량 등의 다양한 지표를 얻을 수 있다.

CT 조영제 사용이 불가능한 경우 대체 가능한 검사-폐동맥 확장성 감소 및 폐동맥판 역류, 조영제 주입 후 지연 영상에서의 조영 증가 등의 이상 소견은 폐동맥 고혈압을 시사할 가능성이 높다.

9) 우심도사술 및 혈관반응성검사★★(Cardiaccatheterization)

폐동맥고혈압과 만성혈전색전 고혈압 확진에 필수적인 검사.혈역학적 중증도 평가뿐 아니라 폐순환계의 혈관 확장 반응성 여부도 확인 가능.- 폐 전후 압력차 transpulmonary pressuregradient, TPG와 폐혈관 저항값이 중요.- 우심방압, 심박출력지수 CI, 혼합정맥혈산소포화도 SvO2는 우심실 기능을 평가해 예후를 예측하는 강력한 지표.대퇴정맥 또는 동맥을 통해 우심방과 우심실을 거쳐 폐동맥까지 이어지는 가는 도관을 삽입해 우심방, 우심실 혈압과 심박수를 정확히 측정. 필요한 경우 혈관조영술을 실시해 폐동맥 상태를 정확히 진단하고 특발성 폐고혈압인지, 만성혈전색전성 폐고혈압인지 등 원인을 알 수 있다.

보통 1시간 정도 걸립니다.

관상동맥질환 위험인자가 있거나 HFpEF 환자, 심초코 검사에서 Systolic 또는 Diastolic LVdisfunction이 있는 환자에서는 우심도술 시행 시 좌심도술을 함께 실시하는 것을 고려.

혈압을 실시간으로 측정할 수 있고 원인 질환에 따라 향후 폐 고혈압 약제 사용에 대한 반응을 예측하는 추가 검사도 실시할 수 있다.

혈관반응성을 평가하기 위해 일산화질소 10-20ppm 농도로 투여하는 표준방법이 권장되는데, 에포프로스테놀 epoprostenol, 아데노신 adenosine, 흡입일로프로스트 inhalediloprost 제제 등을 대안으로 고려.- 심박수 증가 또는 변화가 없는 상태에서 평균 폐동맥압 PAP이 10mmHg 이상 감소하여 40mmHg 이하로 떨어지는 상태를 양성이라고 한다.

10) 유전자 검사 BMPR2 돌연변이 검사, ACVRL1, ENG, KCNK3, CAV1 등의 유전자 검사를 전문기관에서 실시할 필요

폐동맥고혈압 치료 1. 지지적 약물요법

1. Calcumchannel blocker, CCB 우심도 수술과 함께 진행한 급성 혈관 반응성 검사에서 적절한 혈관 확장 반응을 보이는 환자에게 시도.Nifedipine(120-240mg), diltiazem(240-720mg), amlodipine(10-20mg) 등 일반적인 고혈압 치료에 사용되는 용량보다 고용량으로 투여.(처음에는 저용량으로 시작하여 점차 증가) 3~4개월 후 우심도 수술을 포함한 재평가를 실시하여 약제의 안정성과 효능을 확인하는 것이 필요하다.
   
   혈역학적 개선이 없어 추가적인 약물치료가 필요한 경우 CCB와 함께 추가 약물을 투약하고 순차적으로 CCB를 중단하는 것을 고려.혈관반응성 검사를 하지 않았거나 검사 결과 음성 환자에서는 저혈압, 실신 등 부작용이 발생할 수 있으므로 사용하지 말아야 한다.
   
   
2. 2) 경구용 항응고제 특발성 폐동맥 고혈압에서는 혈관내 혈전생성이 많이 발견되며, 우심부전이나 활동량 저하를 포함한 정맥혈전증의 다양한 위험요소가 증가할 수 있다.
   
   폐동맥 고혈압에서 와파린 이외의 새로운 경구용 항응고제의 효과는 알려져 있지 않다.
   
   INR 1.5-2.5 범위 내에서 유지할 수 있도록 권장.
3. 3) 이뇨제 compensation이 이루어지지 않은 우심부전은 체액저장, 중심정맥압상승, 간울혈, 복수 및 말초부종 유발.Aldosteroneantagonist를 추가하는 것은 혈청 전해질 수치를 통해 고려.이뇨제 투여 기간 동안 신장 기능을 주기적으로 f/u해 체액 부족으로 인한 신부전 발생을 피하는 것이 중요하다.
   
   
4. 4) 지곡신 심박수 개선을 위해 필요에 따라 투여 가능.
5. 5) 철분제제의 철분 결핍은 폐동맥고혈압 환자에게서 흔히 볼 수 있다.
   
   운동 능력 저하와 관련.정기적으로 혈색소 수치를 검사하여 철분 결핍이 있을 때 유발하는 원인을 확인.

2. 표적물질에 대한 약물치료

증상이 없는 WHO 기능등급Ⅰ 폐동맥고혈압 환자에서는 반드시 약제 사용이 필요한 것은 아니지만 WHO 기능등급Ⅱ 이상의 유증상 환자에서는 약물치료가 필요하다.

2가지 이상의 다른 작용기전의 약제를 사용하는 것은 고혈압, 심부전 등 다양한 질환에서 성공적인 결과를 입증. combination therapy

1. 엔도테린 수용체 길항체 Endothelin receptorantagonist(ERA) 엔도테린-1의 혈장 농도 상승이 폐 고혈압의 원인인지는 밝혀지지 않았으나 폐혈관 평활근세포에서 서로 다른 수용체 동형 단백질인 엔도테린 수용체 A형과 B형으로 결합함으로써 혈관 수축과 유사 분열 촉진 효과를 보인다.
   
   Bosentan, Macitentan 등

2) Phosphodisterasetype 5inhibitors, PDE5i 및 Guanylate cyclase stimulator, GCscGMP를 분해하는 PDE5 효소를 억제하면 축적된 cGMP와 전구물질인 일산화질소 NO가 폐혈관 확장을 일으키며 PDE5i는 혈관 평활근세포의 증식을 억제하는 효과도 갖는다.

실데나필, 타달라필, 바데나필, 우데나필, 리오시그아트

3) 프로스타사이클린 유사체 Prostacyclin, PC 및 프로스타사이클린 수용체 효능제 프로스타사이크린은 주로 혈관내피세포에 의해 생성되며 모든 혈관에서 강력한 혈관확장을 유발.PC는 혈소판 응집에 대해 가장 강력한 내인성 억제제이며 세포 보호 및 항증식 활동을 모두 가지고 있다.

Beraprost, Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil, Selexipag

3) 수술적 치료

1. 풍선 도자기 심방 중격 절개술 Arterialseptostomy

중증 폐동맥 고혈압 환자로 시술을 통해 심방 중격에 인위적으로 결손 부위를 만드는 수술. 증가한 우심방 압력에 의해 우심방 → 좌심방에 심장 내 단락 shunt가 생기고 → 우심장 압력 감소, 좌심실 용적과 심박수를 증가시킬 수 있다.

우심방압이 20mmHg 이상이거나 roomair Spo 285% 미만인 말기 환자에서는 이 수술을 피해야 한다.

약물치료로 상태를 호전시키는 것이 중요.풍선도자 심방중격절개술은 6분 보행거리 개선과 심박수 지수 개선, 우심방압 감소 효과를 입증했으나 장기적인 생존에 대한 영향은 확립되지 않았다.

2) 폐 이식 WHO 기능 등급 Ⅲ-γ 단계에서 호전되지 않는 환자 중에서 선택할 수 있는 치료 방법.장기기증자 부족으로 대기시간이 매우 길어지고 있어 가급적 조기에 폐 이식 진료를 의뢰하는 것이 필요.일반적으로 폐동맥 고혈압 환자에서는 심장-폐 혹은 양쪽 폐 이식 모두 이뤄지고 있다.

4. 산소치료 산소투여가 폐혈관 저항을 감소시킨다는 것은 확인됐지만 장기적인 산소투여가 폐동맥 고혈압 환자에게 유익하다는 것을 보여주는 연구는 없다.

ABGA 검사에서 pO260mmHg 이하, Spo291% 이하인 경우 pO2가 60mmHg 이상으로 유지되도록 산소 투여.

5. 수면무호흡증 치료 수면무호흡증은 폐 고혈압 3군을 유발하거나 악화시킨다.

5년간 수면시 CPAP을 적용한 결과 평균 폐동맥압을 4mmHg 정도 감소시킨 연구결과도 있다.

◆ 참고문헌 및 자료 장혁재, 2020 폐고혈압 진료지침, 대한심장학회, 대한결핵 및 호흡기학회, 2020 정욱진, 폐고혈압 치료, 가천과학대학교 의학전문대학원 길병원 심장내과, 2010